当院診察券をお持ちの方は診察券Noをご記入ください |
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※お名前 |
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郵便番号 |
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※住所 |
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※電話1 |
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電話2 |
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※メールアドレス |
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性別 |
女男 |
年齢 |
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ご注意ください!
平日午前中の受付は12:30まで、午後は15:00からの受付になります。
土曜午前中の受付は11:00まで、午後は13:00からの受付になります。
月~金の最終受付は17:30、土曜の最終受付は15:00です。
日・祝はお休みです。
夏季休暇中・年末年始中のご予約は、診療時間内にお電話にてお問い合わせください。
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※希望診療日1 |
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希望診療日2 |
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希望診療日3 |
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※症状をご記入ください |
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その他ご要望があればご記入ください。 |
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予約状況によりご希望のお時間が取れない場合もございます。
その際はご了承ください。 |
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